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儿童青少年营养管理指南 | ISPAD临床实践共识指南

  • 发布时间:2018-08-02
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儿童青少年营养管理指南 | ISPAD临床实践共识指南

医脉通 2018-08-02 医脉通编译 17

在糖尿病护理和综合教育中,营养饮食管理非常重要,这是糖尿病管理的基石之一,不同的国家和地域,以及不同的文化和社会经济地位,都影响和支配着人们的饮食习惯。对于年轻糖尿病患者进行营养饮食管理很有必要,个体化的营养干预和膳食计划很重要。今天小编把ISPAD关于儿童青少年营养管理的临床实践共识指南的内容分享给大家,这里面的证据来源与成年糖尿病相关数据,对于儿童糖尿病领域的营养干预以及管理和教育需要进一步的研究。

针对儿童糖尿病的饮食建议适合所有儿童以及成人,因此患儿全家都可以遵照这个饮食建议去安排日常饮食。营养建议必须考虑到文化、种族和传统以及每一个孩子的心理需求。同样,他们的胰岛素治疗方案也需要考虑到饮食习惯和患儿的生活方式。

营养管理的目标

(1)鼓励恰当的饮食行为和健康终身的饮食习惯,这样有助于保持良好的社会,文化和心理状态。

(2)每日三餐,饮食均衡,保证不同种类的食物摄入,必要情况下提供适量健康零食,保证必需营养素的摄入,维持健康体重,防止暴饮暴食,监测血糖将其控制在适宜范围,必要时监测胰岛素使用剂量。

(3)提供充足和适当的能量和营养摄入,以维持患儿适宜的生长、发育和健康。不要限制饮食,否则可能导致生长发育不良,营养素缺乏,从而增加他们的社会心理负担。

(4)保持适宜的体重和腰围,尤其强调儿童和青少年进行一定量的体育锻炼。

(5)实现食物摄入、代谢需要、能量消耗和胰岛素使用之间的平衡,从而达到最佳的血糖控制。

(6)降低患者微血管和大血管并发症的风险,尤其是心血管疾病。

(7)帮助患者以促进其行为改变和积极的饮食调整。

(8)制订个性化的目标值,包括减重和较高的运动目标。

(9)运用糖尿病技术,比如持续血糖监测来帮助饮食调整期间的胰岛素调整,同时进行饮食教育。

能量平衡

1.能量平衡

在患者刚被诊断时,食欲旺盛,能量摄入通常很高,以此来恢复之前因为分解代谢造成的体重减轻。因此当体重恢复时减少能量摄入非常重要。糖尿病发病后的第一年是确保体重不要过多增加,维持健康体重的关键时期。

➤由于年龄、生长速度、身体活动和重要的环境因素(可获得的食物种类)等因素影响,不同个人每天的能量摄入差异很大。

➤能量摄入应足以实现最佳生长并保持理想体重。

➤有必要灵活地提供食物数量,来满足不同的能源需求。

➤应定期修订膳食建议/膳食计划,以满足食欲和胰岛素治疗方案的变化并确保最佳增长。

➤胰岛素(种类和用量)应尽可能适应孩子的食欲和饮食习惯。尽量不要为了控制血糖而过分阻止孩子进食,因为这样可能影响其生长发育。

➤在青春期,能量摄入和营养需求会增加,随之胰岛素的用量也明显增加,这个阶段需要重点饮食紊乱和/或体重过度增加。

2. 保持健康的体重

➤能量摄入可能受食欲调节,但如果吃得太多,过量的能量摄入会导致肥胖。

➤全世界儿童肥胖的患病率正在上升。在美国、澳大利亚、德国和奥地利等进行的多国大型多中心研究评估得出1型糖尿病儿童和青少年超重的患病率已经和一般人群一样高。

➤预防和管理超重/肥胖非常关键。指导家庭食物的选择、食物份量、能量密度、餐次安排和身体活动都是必不可少的。多学科团队需要定期审查调整胰岛素用量,因为体重减轻以及身体活动量改变都需要及时调整药物,这是预防低血糖所必需的。

➤预防超重管理的重要方面为:1)绘制生长曲线,计算BMI,每三个月测量一次腰围(但是目前还没有16岁及以下儿童腰围的国际参考范围)。本指南给出的年龄在16岁及以上人群腰围范围为,女性<80厘米、男性<94厘米。2)由营养师定期评估膳食营养。3)保证每天至少60分钟的适度体力活动。4)调整胰岛素用量,而不是摄入额外的碳水化合物,一方面控制一种,同时也防止在体力活动中出现低血糖。5)团队成员应该就预防和适当治疗低血糖(防止过度治疗)提出一致的建议。6)审查胰岛素治疗方案,以尽量减少低血糖的发生,并避免摄入大量零食。

宏量营养素摄入

根据每日总能量摄入量分配常量营养素的构成比,这个针对健康儿童的推荐同样适用于儿童糖尿病患者,限制某一种常量营养素的摄入可能导致营养不良与、并影响其生长发育。

其中碳水化合物摄入占总能量的45%-50%(蔗糖的摄入量要适当,不应超过总能量的10%),脂肪摄入占总能量的30%-35%,其中饱和脂肪酸和反式脂肪酸总量小于总能量的10%,蛋白质摄入占总能量的15%-20%。

碳水化合物:如果按照45%供能比计算,10岁的患儿大约需要摄入170克碳水化合物,14岁患儿大约需要213克碳水化合物。除了关注其摄入量之外,还需要关注碳水化合物的质量。健康的碳水化合物来源有,全谷面包和谷物、豆类、水果、蔬菜和低脂乳类(2岁以下儿童给予全脂乳)。

国际上一致认为1型糖尿病儿童和青少年不应过度限制碳水化合物,也就是不推荐低碳水化合物饮食,因为这种饮食可能对生长发育有害,同时增加心血管疾病风险。碳水化合物摄入受限,还可能增加发生低血糖的风险。

因碳水化合物引起的餐后长期效应,可以采取下列措施应对:餐前15-20分钟进行胰岛素注射,当餐适当增加蛋白质的摄入量来缓解碳水化合物对血糖的影响,同时采用低GI食物替代高GI食物,或者增加富含膳食纤维的食物摄入。另外,控制零食的摄入有助于改善餐后高血糖持续时间。

蔗糖:天然食物以及水果等自身含的蔗糖属于健康饮食的范畴(不超过总能量的10%),相比同等数量的淀粉,蔗糖对血糖的升高作用是相当的。但是应该避免添加了蔗糖的高能量密度的食物,这样会降低膳食质量。饮用含糖饮料和体重超标关系密切,另外,摄入大量含糖饮料会让餐后血糖明显升高,不利于血糖控制。在特殊场合,应该用饮食或清淡饮料(低糖的)来替代含糖饮料,对于每一个人来说,水是替代含糖饮食最好的选择。当然,蔗糖在处理低血糖时有用武之地。

膳食纤维:1岁以内的婴儿不建议给予膳食纤维,1岁以上的孩子每1000千卡能量可给予14克膳食纤维,此外,另外一个公式如下:2岁以上的孩子每日所需膳食纤维量相当于年龄+5克。

脂肪:具体的供能比前文已经提到了。总脂肪摄入量已经被证明和超重与肥胖的风险相关,饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量也与心血管疾病风险增加相关。具体的实践操作建议:推荐地中海饮食模式,选择全麦食物,减少红肉和加工肉制品的摄入,有助于健康,并降低心血管疾病风险。饱和脂肪酸存在于全脂乳制品、肥肉以及富含脂肪的零食中,反式脂肪酸是植物油经过加氢固化形成的,存在于人造黄油、有些油炸食品以及饼干、蛋糕等加工食品中,应尽量避免这些食物。选择瘦肉类、鱼肉和低脂乳制品,用富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的烹调油替代人造黄油等。橄榄油、芝麻油和菜籽油中富含单不饱和脂肪酸,有益于控制血脂,并预防心血管疾病。玉米油、葵花籽油、红花油和大豆油等富含多不饱和脂肪酸,有助于取代饱和脂肪酸,降低血脂。适当选择富含n-3系列脂肪酸的深海鱼,推荐儿童每周摄入1-2次富含油脂的鱼类,总量大约为80-120克,当甘油三酯水平增加时,考虑给予n-3补充剂或者增加上述鱼类摄入量。

蛋白质:儿童每天蛋白质摄入量应该从婴儿早期的约2g / kg体重降至10岁的1g / kg体重,然后青春期后期降至0.8-0.9g/kg体重。蛋白质摄入与生长发育密切相关,所以要保证儿童和青少年的蛋白摄入量,但他们通常不需要高蛋白饮料和食品补充剂。可以增加植物蛋白质(如豆类)的摄入量,动物蛋白的来源推荐瘦肉、鱼类和低脂乳制品。如果存在持续微量白蛋白尿或确诊为肾病时,需要限制蛋白质的摄入量(不超过总能量的25%),摄入量维持在该年龄推荐范围的低限比较明智,但不应该限制蛋白质摄入。

此外,该指南还对维生素、矿物质以及抗氧化营养素,以及酒精摄入、钠摄入等给出了相应的建议,更多内容请前往医脉通指南频道下载指南查阅。

医脉通编译自:ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018 Compendium Nutritional management in children and adolescents with diabetes.Pediatr Diabetes. 2018 Jul 30.

本文编辑:张荣杰